ヒューマンエラーを起こさないために

2015年10月16日
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三連休の中日、鹿児島空港に着陸しようとした日本航空のボーイング767型機が、降下中に新日本航空の小型プロペラ機が、針路に入ってきたとして、急遽着陸を取り止め上昇して危険を回避したトラブルがありました。世上『ニアミス』と言われるもので、国土交通省は、航空機事故に繋がりかねないとして、『重大インシデント』に認定、国土交通省運輸安全委員会は、航空事故調査官3名を派遣して、今後原因調査を行うとしました。このアクシデントでは、搭乗者に怪我をされた方はおられませんでした。

現時点で国土交通省が発表したところでは、日航機は、鹿児島空港管制官から着陸許可を得て、空港の約5.4km高度約300mのところで、前方左から針路に割り込むかたちで進入する小型機を発見、衝突を避けるため急上昇して着陸をやり直したこと、いっぽう小型機所属会社は、「管制官からの着陸許可を受けて降下中だった」と述べたとのことです。

今年は、この『ひとりごと』でも触れたと思いますが、徳島空港での出来事や、那覇空港でも同様の事態が起こりました。なんか嫌ですね。

鹿児島空港は周囲が山で、東京から向かう航空機は、宮崎市から霧島を右手に見て、錦江湾を掠めて右旋回して南から北へ進入するのが普通で、着陸寸前まで、高い山の中を飛行し、山にぶつかると思ったら、滑走路が見えて着陸となる空港です。山の中で視界が悪く、私もかつて視界不良のため、東京からの便が着陸できず、東京羽田空港行き最終便が欠航になり、帰れなくなった経験があります。


そんな鹿児島空港ですが、この日は極めて視界が良好で、日航機の機長は、とっさの判断でゴーアウンド、すなわち着陸複行を行い、この危機を脱したと報じられます。ゴーアラウンドがなされるとき、着陸寸前で前屈みのところが急上昇となって、客室では、座席に打ち付けられたような感じになることがあります。私も、今年羽田空港での着陸寸前に、これを経験しました。客室乗務員から、最終の着陸態勢に入ったとの案内の後、窓側の席からは、地上が見えたのに急上昇するので、不安を持たれると思います。

元日本航空の機長で、湾岸戦争時に日本人を救出するための日本政府特別機の操縦を託された小林宏之氏は、ヒューマンエラーに関する研究で知られています。私も、縁あって小林氏の勉強会に参加する機会がありまして、その人柄とらともに、プロの心構え、安全安心に対する思いの強さに引き込まれたひとりです。小林氏は、ヒューマンエラーが発生するのは、経験不足、思い込み、コミュニケーション不足を主に挙げられています。

鹿児島空港でのこの一件が、ヒューマンエラーだったのかどうか現時点ではわかりません。ただ、航空機事故の70%が、ヒューマンが絡んだものと言われます。この中には、今年発生したジャーマンウイングスの墜落や、かつての日航機羽田沖墜落事故のように、操縦士の異常操縦が含まれていますので、実際は、『間違った』ケースは、もっと少ないとは思います。

このプロによるヒューマンエラー、私も学ぶべきところが多いと思うのです。

例えば、この鹿児島空港での一件、どちらかの操縦士が、管制官の指示を自己の判断による『思い込み』の可能性だってありえます。


私も、プロとして仕事をさせていただいておりますが、小林宏之氏の言葉には、もっともだと学ぶものがあります。経験とは、いくつにもなっても必要です。経験には終わりはないのです。思い込みは、本当に怖いことです。これは、経験があると思う心の自惚れから、生まれることもあります。そして、コミュニケーションとは、コックピットに必要なのは当然でしょうが、弁護士の場合、依頼者とのコミュニケーションから生まれる信頼関係こそ命綱であります。


高度の機械化が進んでも、これを造り、また、使いこなすのも人間です。弁護士として仕事をさせていただいている私は、全てが人間から始まり、人間との関わりで、ブロの責務を果たさなければならない立場です。


高度のプロ意識が必要とされる場面でのヒューマンエラーの可能性が検証される報道を聞くたびに、気を引き締めなければならないと思うものであります。